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Physiotherapie

Gezielte Mobilisation

Ärztliche Verordnung

Im Heilmittelkatalog stehen physiotherapeutische Maßnahmen, die Ärzte ihren Patienten verordnen können beziehungsweise dürfen.

Physiotherapie

Ärztliche Verordnungen müssen gemäß § 12 SGB V zweckmäßig, wirtschaftlich und ausreichend sein. Das bedeutet, der Arzt darf seine Verordnung nicht danach bemessen, ob sie gut oder am besten für den Patienten geeignet ist. Sondern sie darf eben nur ausreichend für das zu behandelnde Leiden sein!

Im Heilmittelkatalog (HMK) sind die verordnungsfähigen Heilmittel zusammengefasst. Die sogenannten Heilmittelrichtlinien sollen einer ergebnisorientierten Verordnung durch den Arzt dienen.

Seit 1994 heißt Krankengymnastik, wie international gebräuchlich, Physiotherapie. Physiotherapeutische Leistungen werden im HMK als Krankengymnastik bezeichnet. Möglicherweise wird deshalb Krankengymnastik oftmals mit Physiotherapie gleichgesetzt. Physiotherapie ist eine Sammelbezeichnung für alle spezifischen Techniken zur Bewegungs- und Belastungsförderung. Krankengymnastik ist streng genommen nur eine dieser Techniken.

Heilmittelverordnung

Wenn zur Therapie von Erkrankungen oder Verletzungen eine Physiotherapie wirtschaftlich, zweckmäßig und ausreichend ist, kann der Arzt eine solche verordnen. Es liegt grundsätzlich im Ermessen des Arztes, ob die Bedingungen für eine Physiotherapie erfüllt sind.

Im Gegensatz zu Krankenhausärzten sind die niedergelassenen Ärzte gesetzlich verpflichtet, auf eine wirtschaftliche Verordnungsweise zu achten. Dabei stellt der Arzt eine Heilmittelverordnung (Rezept) aus, mit welcher der Patient eine von den Krankenkassen zugelassene Physiotherapiepraxis aufsuchen kann. Die Kosten übernimmt in der Regel die Krankenversicherung. Der Patient zahlt allerdings eine Rezeptgebühr in Höhe von 10 Euro zuzüglich 10 % der Behandlungskosten (maximal jedoch 10 €), die je nach Art und Menge der verordneten physiotherapeutischen Maßnahme variieren.

Die Behandlungsergebnisse werden vom Physiotherapeuten dokumentiert und der weitere Behandlungsverlauf daran ausgerichtet. Der Arzt kann auf Wunsch über die Behandlungsergebnisse in Form eines Therapieberichts informiert werden.

Heilmittelrichtlinien

Heilmittelrichtlinien (HMR) sind Vereinbarungen zwischen den Ärzten der Kassenärztlichen Vereinigung, sogenannten Vertragsärzten, und den Krankenkassen. Physiotherapeuten sind davon als Heilmittelerbringer betroffen, weil die Verordnung des Arztes sich nach den HMR richten muss.

Problematik des Budgets für Vertragsärzte

Wenn der Arzt sich nicht an die HMR hält und er zum Beispiel zu viele Heilmittelverordnungen (Rezepte) ausstellt, überschreitet er sein individuelles Budget. Denn jeder Vertrags- oder Kassenarzt bekommt eine zwischen den Kassenärztlichen Vereinigungen und den Krankenkassen vereinbarte Richtgröße pro Patient zugewiesen. Alle Fälle werden mit der Richtgröße multipliziert, die errechnete Summe ist der Maximalbetrag, den der Arzt verordnen darf.

Wenn der Arzt diesen Wert um 15 % überschreitet, muss er ein Prüfverfahren durchlaufen. Dabei wird geprüft, ob die Verordnungen das Maß des „Ausreichenden“ überschritten haben. Gegebenenfalls muss der Arzt dann einzelne Verordnungen selbst bezahlen (anstatt die Krankenkasse). Liegt er gar 25 % darüber, wird er grundsätzlich in Regress genommen, das heißt seine nächste Honorarzahlung wird entsprechend gekürzt.

Dieses Verfahren wird von den Krankenkassen verlangt und von den Ärzten abgelehnt.

Der Heilmittelkatalog

Es ist genau festgelegt, welche Heilmittel in welcher Menge bei welcher Indikation durch den Heilmittelerbringer, also den Physiotherapeuten, angewendet werden dürfen. Der Arzt darf nur das verordnen, was nach dem Heilmittelkatalog zulässig ist, nicht also unbedingt das, was dem Patienten gut tun würde.

Der Heilmittelkatalog ist ein indikationsbezogenes, das heißt diagnosebezogenes, Verzeichnis der nach den Heilmittel-Richtlinien verordnungsfähigen Heilmittel. Dabei ist nicht allein die Diagnose ausschlaggebend, sondern auch die mit der Diagnose einhergehende Leitsymptomatik.

Die sogenannte Indikation ist also die therapiebegründende Verordnungsgrundlage im Sinne der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit.

Die Frequenz, das heißt der Abstand zwischen den Behandlungen, kann der Physiotherapeut mit dem Patienten je nach Bedarf abstimmen.

Das Verzeichnis beruht auf dem aktuellen wissenschaftlichen Stand der medizinischen Erkenntnisse und soll eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten sicherstellen.

Worauf der Arzt bei einer Verordnung achten muss

Die aktuellen Heilmittelrichtlinien (HMR) sind seit dem 1.7.2004 gültig. Der Physiotherapeut muss gemäß den HMR die Richtigkeit einer ärztlichen Verordnung vor Behandlungsbeginn überprüfen und gegebenenfalls dem Arzt zur Korrektur geben. Anderenfalls erstattet die Krankenkasse nicht die Rezeptkosten.

Es gibt vier Diagnosegruppen, sogenannte Indikationen. Jede Diagnosegruppe hat eine Abkürzung, den sogenannten Indikationsschlüssel:

  • Wirbelsäulenerkrankungen (WS1,WS2)

  • Erkrankungen der Extremitäten (Stütz- und Bewegungsorgane, Becken) (EX1 bis EX4) und neurologische Erkrankungen (ZN1, ZN2, PN)

  • Atemwegserkrankungen (AT1, AT2, AT3, GE)

  • Erkrankungen des Lymphgefäßsystems (LY1, LY2, LY3)

Der Indikationsschlüssel wird vom Arzt auf der Verordnung angegeben. Er besteht aus der Abkürzung der Diagnosegruppe, zum Beispiel WS1, und dem Buchstaben der Leitsymptomatik, das heißt dem Ausmaß der Funktionsstörung oder Schädigung. Zusammengesetzt steht dann da zum Beispiel WS1a.

Auf weitere Angaben auf der Verordnung ist zusätzlich zu achten:

  • Es können zwei Heilmittel pro Rezept angegeben werden. Wobei als ergänzendes, zweites Heilmittel zum Beispiel bei Krankengymnastik (KG), manueller Therapie (MT) oder klassischer Massatherapie (KMT) nur Elektrotherapie und Wärme angegeben werden dürfen.

  • Die Anzahl der Behandlungen pro Rezept ist auf sechs begrenzt, bei wenigen Indikationen sind auch zehn Behandlungen möglich.

  • Jede Verordnung ist entweder eine Erst-Verordnung oder eine Folge-Verordnung. Die Anzahl der Folge-Verordnungen wird durch die Gesamtverordnungsmenge begrenzt.

  • Für jede Diagnosegruppe gibt es eine Gesamtverordnungsmenge, die eine maximale Anzahl von Behandlungen festlegt. Danach muss eine Therapiepause von zwölf Wochen eingehalten werden.

  • Eine Langfristverordnung, das heißt eine dauerhafte Verordnung physiotherapeutischer Maßnahmen, ist nicht möglich.

  • Die Altersbegrenzung für Behandlungen bei Kindern mit zentralneurologischen Erkrankungen beträgt 18 Jahre.

Verordnungen außerhalb des Regelfalls

Wenn die Gesamtverordnungsmenge ausgeschöpft ist, hat der Arzt die Möglichkeit, Verordnungen außerhalb des Regelfalls (aber innerhalb seines Budgets) auszustellen. Überwiegend Hausärzte machen davon Gebrauch, da diese viele chronisch Kranke behandeln, die langfristig auf physiotherapeutische Maßnahmen angewiesen sind.

Der Arzt muss Verordnungen außerhalb des Regelfalls medizinisch begründen. Bei manchen Krankenkassen müssen diese Verordnungen zur Genehmigung vorgelegt werden.

Besteht eine Kasse auf den Genehmigungsvorbehalt, muss sie dennoch die bis zum Eingang des Genehmigungsbescheids stattgefundenen Behandlungen bezahlen. Bei einem Genehmigungsverzicht geht die Krankenkasse davon aus, dass der Patient das Therapieziel erreicht hat und/oder eine weiterführende Behandlung medizinisch nicht ausreichend zu begründen ist.

Für den Patienten gibt es dann drei Möglichkeiten:

  • Der Patient nimmt noch einmal Kontakt zu seiner Krankenkasse auf und versucht mit Hilfe des Arztes, der medizinischen Notwendigkeit einer Heilmittelverordnung Nachdruck zu verleihen.

  • Der Patient zahlt die physiotherapeutische Behandlung selbst.

  • Der Patient nutzt die Therapiepause, um die Übungen und Tipps der Physiotherapeuten in seinen Alltag zu integrieren und dadurch selbstständig und nachhaltig an seiner Genesung zu arbeiten.

Hierbei handelt es sich um eine unabhängige Patienteninformation der Dr. Becker eHealth GmbH, die ohne Mitwirken von Sponsoren erarbeitet wurde. Ziel dieser Informationsdienstleistung ist es, der Leserschaft bedarfsorientierte und qualitativ hochwertige Inhalte zu präsentieren, welche ohne die Notwendigkeit medizinischen Fachwissens verständlich sind. Es wird keinerlei Anspruch auf Vollständigkeit erhoben. In allen Belangen kann und sollte der behandelnde Arzt konsultiert werden. Diese Patienteninformation kann keine ärztliche Beratung, Diagnostik oder Therapie ersetzen.





Infozept Nr. I-PHY-021 PDF

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Institut für hausärztliche Fortbildung im Deutschen Hausärzteverband (IhF) e.V.