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Verhaltenstherapie

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Methoden der Verhaltenstherapie

Die Methoden der Verhaltenstherapie reichen von operanten Verfahren über Selbstkontrollverfahren, therapeutische Rollenspiele, psychophysiologische Methoden und Konfrontationsverfahren bis hin zu kognitiven Methoden und sozialem Kompetenztraining.

Die Methoden der Verhaltenstherapie reichen von operanten Verfahren über Selbstkontrollverfahren, therapeutische Rollenspiele, psychophysiologische Methoden und Konfrontationsverfahren bis hin zu kognitiven Methoden und sozialem Kompetenztraining.

Welche Methode zur Anwendung kommt und für ein Problem am besten geeignet ist, entscheidet der Therapeut nicht allein. Letztendlich entscheidet der Patient, ob ihm ein bestimmtes Verfahren weiter hilft oder ob er sich dabei unwohl fühlt. Manchmal müssen verschiedene Wege ausprobiert werden. Häufig kommt es zu einer Kombination mehrerer verhaltenstherapeutischer Verfahren.

Wichtig als Grundlage für alle Methoden sind die vertrauensvolle Beziehung zwischen Patient und Therapeut und die aktive Mitarbeit des Patienten.

Operante Verfahren

Therapie-Techniken, die lern-theoretische Prinzipien gezielt nutzen, nennt man operante Verfahren. Operante Verfahren der Steuerung und der Formung von Verhalten spielen auf dem Weg zur Verhaltensänderung eine große Rolle. Sie stellen wichtige therapeutische Einflussmöglichkeiten dar und stehen in engem Bezug zum lerntheoretischen Begriff der operanten Konditionierung. Dieses Lernprinzip ist stark durch den amerikanischen Psychologen B. F. Skinner beeinflusst. Es will Verhalten nicht vollständig beschreiben, sondern vereinfacht und abstrahiert es in seiner Darstellung.

Operante Verfahren scheinen auf den ersten Blick einfach, doch sind sie sehr komplex und mit anderen Prinzipien der Verhaltenstherapie so verflochten, dass ihre Anwendung eine genaue Kenntnis der Methoden und eine detaillierte therapeutische Einsatzplanung benötigt.

Man kann operante Methoden in Verfahren zum Aufbau und zum Abbau von Verhalten anwenden. Zudem kann man sie durch die Techniken des Kontingentmanagements unterscheiden. Kontingenz meint, dass ein bestimmtes Verhalten regelmäßig und unmittelbar mit einer bestimmten Konsequenz verknüpft wird. Die operanten Methoden arbeiten mit positiver und negativer Verstärkung. Sie werden bei speziellen Störungsbildern angewendet und spielen eine wesentliche Rolle bei der Interaktion zwischen Patient und Therapeut. So beeinflussen sie jeden therapeutischen Prozess.

Beim Verhaltensaufbau kann der Schwerpunkt auf Erwerb und Ausformung eines kaum oder gar nicht vorhandenen Verhaltens liegen. Dies kann zum Beispiel Kontaktaufnahme bei Menschen, die ausgesprochen unsicher sind, sein oder der Spracherwerb bei einem Kind mit Autismus. Techniken für den Aufbau erwünschten Verhaltens sind:

  • Shaping (Ausformung): hierbei nähert sich der Patient schrittweise einem Zielverhalten. Zunächst werden Anfangsschritte des gewünschten Verhaltens bekräftigt und später Verhaltenselemente durch positive Verstärkung aufgebaut, die bisher nicht oder unzureichend vorhanden waren.

  • Chaining (Verkettung): einzelne, bereits vorhandene Verhaltensweisen werden zu einer Kette von Handlungen verbunden.

  • Prompting (Nachhaken): die Aufmerksamkeit des Patienten wird durch verbale oder verhaltenstechnische Hilfestellungen auf ein bestimmtes Verhalten gelenkt. Der Beginn einer Verhaltensänderung wird so beschleunigt oder vorbereitet (zum Beispiel: „Reden Sie doch bitte lauter.“).

  • Fading out: Hilfestellungen und therapeutische Maßnahmen werden Schritt für Schritt zurückgenommen, bis der Patient nur noch auf eine minimale Ausprägung von Reizen reagiert, die auch in seinem Alltag vorhanden sind.

Bei operanten Methoden zum Abbau von unerwünschtem Verhalten ist es wichtig, immer ein gewünschtes Alternativverhalten zu finden und aufzubauen. Methoden zum Abbau unerwünschten Verhaltens sind:

  • Bestrafung: Hierbei sind die direkte und die indirekte Bestrafung zu unterscheiden. Die direkte Bestrafung wird heute nicht in der Therapie angewendet. Sie ist ungeeignet, um ein Verhalten langfristig abzubauen. Die indirekte Bestrafung ist ethisch weniger bedenklich und bringt weniger unerwünschte Nebeneffekte mit sich. Bei ihrem Einsatz wird eine Belohnung aufgeschoben, bis sich erwünschtes Verhalten zeigt.
  • Löschung: Hierfür werden alle Verstärker, die ein Verhalten aufrechterhalten haben, entzogen. Unangemessene Verhaltensweisen werden bewusst ignoriert.
Selbstkontrollmethoden

Ein Ziel der Verhaltenstherapie ist das Selbstmanagement und damit auch Selbstkontrolle. Methoden zur Selbstkontrolle unterstützen den Patienten bei der Kontrollübernahme im Verlauf einer Therapie. Physiologischen Vorgängen liegen Selbstregulationsprozesse zugrunde. Diese beinhalten keine bewusste Verstärkung. Für die Aufrechterhaltung oder Veränderung eines Verhaltensrepertoires werden nun bewusst Verstärker im Sinne einer Selbstverstärkung eingesetzt.

Nach einer Phase der Vorbereitung und Informationsleistung sollen Selbstkontrollmethoden vom Patienten selbstständig eingesetzt werden. Dies ermöglicht eine sehr geringe Abhängigkeit vom Therapeuten und ist zudem zeitsparend und effektiv. Vorzugsweise bei Zwangserkrankungen, Suchtverhalten, Impulskontrollstörungen, der Behandlung von Schmerzwahrnehmung und depressivem Verhalten werden Verfahren der Selbstkontrolle eingesetzt.

Methoden der Selbstkontrolle sind:

  • Selbstbeobachtung: Sie bildet die Basis für jedes Selbstmodifikationsverfahren. Zu Beginn der Behandlung wird mit Hilfe der Selbstbeobachtung ein Verhaltensdefizit quantifiziert und in dem Kontext, in dem es sich zeigt, beschrieben. Zudem wird ein erwünschtes Alternativverhalten definiert. Anhand der Beobachtungen wird eine sogenannte Baseline als Grundlage für spätere Erfolgskontrollen erstellt.

  • Selbstverstärkung und Selbstbestrafung: der Patient muss selbst Verstärker finden und anwenden, durch welche unerwünschtes Verhalten abgebaut und erwünschtes Verhalten aufgebaut wird.

  • Soziale Kontrakte: Therapiebegleitend können soziale Kontrakte in Form von Vereinbarungen oder Verträgen abgeschlossen werden. Möglichst detailliert sollten hierfür realistische (Teil-)Ziele formuliert werden. Belohnungen für erreichte Ziele und unangenehme Konsequenzen für das Nicht-Erreichen können zusätzliche Motivationen darstellen.

  • Stimuluskontrolle: Bedingungen, die ein unerwünschtes Verhalten auslösen, werden vom Patienten erkannt und entfernt oder reduziert. Hierbei besteht jedoch die Gefahr, dass ein Vermeidungsverhalten aufgebaut wird. So muss in jedem Fall die Stimuluskontrolle mit Verhaltensbeeinflussung durch den Abbau von positiven Verstärkern kombiniert werden. Nur so kommt ein Prozess der Selbstlöschung in Gang. Alkoholkonsum beispielsweise darf nicht mehr mit gemütlicher Geselligkeit belohnt werden.

  • Gedankenstopp: Stellen sich unerwünschte Gedanken ein, unterbricht ein Stoppsignal, das zuvor mit dem Therapeuten antrainiert wurde, den Gedankenfluss. Im Anschluss daran soll zu nützlicheren Alternativgedanken übergegangen werden.

  • Verdeckte Konditionierung: Hierbei erfolgt die Konditionierung lediglich in der Vorstellung des Patienten. Positive oder negative Konsequenzen eines Verhaltens werden nur in Gedanken ausgeführt.

Therapeutisches Rollenspiel

Die Methode des Rollenspiels hat eine weitreichende Tradition in der Verhaltenstherapie. Durch Hilfe des Rollenspiels wird eine Verbesserung zwischenmenschlicher Beziehungs- und Konfliktfähigkeit für den Patienten angestrebt. Es kann für die unterschiedlichsten Diagnosen angewandt werden. Sie erleichtern das Erinnern an bestimmte Situationen, dienen der Diagnostik, erhöhen die Beteiligung in der therapeutischen Arbeit, dienen der Einübung neuer Verhaltensmuster, können Realitätseinschätzungen des Patienten sichtbar machen und helfen bei der Einübung neuer Selbstschemata.

Rollenspiele sind lebendig und gehen mit einer hohen emotionalen Beteiligung des Patienten einher. Der Therapeut muss den Patienten dabei unterstützen, Grenzen zu ziehen und auf die eigene Belastbarkeit zu achten und emotionale Überforderung verhindern.

Inhaltlich können Rollenspiele verschiedenen Bereichen entnommen sein:

  • dem öffentlichen Leben/Alltagsleben (Einkaufen etc.)

  • der Arbeitswelt

  • freundschaftlichen Beziehungen

  • Beziehungen zwischen Lebenspartnern und Familien

Auf der Verhaltensebene können sich Rollenspiele mit folgenden Dingen beschäftigen:

  • Kontakt (zum Beispiel das Herstellen von Nähe)

  • Abgrenzung (auch einmal „Nein“ sagen etc.)

  • negative Gefühle ausdrücken (konstruktive Kritik üben, Verunsicherungen formulieren)

  • Wünsche äußern

  • Empfängerverhalten (Missverständnisse klären, Empathie zeigen, nachfragen, wiederholen)

Die Ziele eines Rollenspiels kann man in emotionale und kognitive Ziele unterteilen. Emotionale Ziele im therapeutischen Rollenspiel können sein:

  • die emotionale Selbstwahrnehmung verbessern

  • eigene Gefühle und Bedürfnisse akzeptieren lernen

  • übermäßig starke Reaktionen von Angst, Wut, Scham oder Niedergeschlagenheit reduzieren/abbauen

  • Perspektivwechsel üben: Gefühle des Gegenübers besser wahrnehmen

Kognitive Ziele eines therapeutischen Rollenspiels sind:

  • Situationen einschätzen: äußere und innere Realität des Gegenübers wahrnehmen, eigene kognitiv-emotionale Reaktionen wahrnehmen

  • negative Gefühle und eigene Unzulänglichkeiten akzeptieren

  • Unterschiede der inneren Reaktionen zwischen sich selbst und dem Gegenüber akzeptieren

  • Fehler anderer tolerieren

  • Vertrauen in alte und neue Möglichkeiten schöpfen

  • Ziele realistisch gestalten

Rollenspiele werden meist hierarchisch einem Schwierigkeitsgrad folgend aufgebaut. Sie dienen häufig als Vorbereitung auf reale Erfahrungen. Oft werden Situationen aus der Familie oder Partnerschaft in der Hierarchie weit oben angesiedelt. Bei Rollenspielen in einer Therapiegruppe können Situationen einzelner Teilnehmer für eine allgemeine Aufgabenstellung gesammelt werden – zum Beispiel Grenzen setzen am Arbeitsplatz. In der Einzeltherapie wird der Therapeut von Situationen ausgehen, mit denen der Patient Probleme hat, und bei diesen die wichtigen Punkte herausarbeiten und schließlich eine Reihe leichter Übungssituationen entwickeln.

Die Rückmeldungen, die der Therapeut im Anschluss an das Rollenspiel gibt, sollten sich auf die von Therapeut und Patient festgelegten Ziele beziehen. Eine Möglichkeit der Rückmeldung ist eine Selbstrückmeldung des Patienten. Hierfür lenkt der Therapeut den Patienten durch Fragen zu den spezifischen Themen, die bearbeitet werden sollten. Video- oder Tonbandaufzeichnungen des Rollenspiels können für die Rückmeldung hilfreich sein.

Konfrontationsverfahren

In der Verhaltenstherapie umfasst der Begriff Konfrontationsverfahren eine sehr heterogene Gruppe von therapeutischen Behandlungsmethoden. Die Gemeinsamkeit ist die Konfrontation (auch Exposition genannt) des Patienten mit einem aversiven – angstbesetzten -  Reiz. Das kann ein sogenannter externer Reiz sein, also ein konkret aversiv erlebtes Ereignis oder intern, also über negative Gefühle und Gedanken, verursacht sein. Dem aversiven Reiz folgt ein schwieriges Verhalten. Meist handelt es sich hierbei um ein Flucht- oder Vermeidungsverhalten. Durch die Vermeidung des als negativ empfundenen Reizes kommt es zu einer negativen Verstärkung des Problemverhaltens.

Das gemeinsame Ziel aller Konfrontationsverfahren ist die Verhinderung des Flucht- oder Vermeidungsverhaltens. Auf diese Weise soll der Patient die Erfahrung sammeln, dass die eigentlich erwarteten unangenehmen Folgen ausbleiben. So wird auch die negative Verstärkung des Problemverhaltens vermieden. Es kann zu einer Neubewertung und veränderten Wahrnehmung kommen.

Es gibt verschiedene Ansätze, die unterschiedlichen Verfahren der Konfrontationsmethoden zu systematisieren. Eine Unterteilung nach der Art ihrer Anwendung bietet sich an. So kann man die Art (in sensu oder in vivo) und die Intensität der Reizdarbietung unterscheiden. Bei In-sensu-Methoden stellt sich der Patient den als negativ empfundenen Reiz in der Therapie möglichst plastisch vor. Das Ziel besteht darin, den Reiz stufenweise in Kombination mit Entspannungstechniken darzubieten, um so die problematischen Reaktionen abzubauen. In-vivo-Methoden arbeiten mit der direkten Konfrontation mit den angstbesetzen Reizen. In-sensu-Verfahren können hierfür vorbereitend dienen.

Psychophysiologische Methoden

Ein Verhaltenstherapeut erfasst für gewöhnlich ein zu beobachtendes Verhalten auf unterschiedlichen Ebenen:

  • durch den (mündlichen) Bericht des Patienten

  • durch Beobachtung des motorischen Verhaltens des Patienten

  • durch die dazugehörigen physiologischen Komponenten

Bei einem Patienten mit Panikattacken zum Beispiel ist zum einen festzuhalten, dass er nach eigenem Bericht angibt, in welchen Situationen die Attacken auftreten, dass er in bestimmten Situationen fluchtartig dem Ausgang zustrebt (Motorik) und zudem kann beispielsweise die Herz- oder Atemfrequenz in der bestimmten Situation erfasst werden (physische Reaktion).

Die am meisten etablierte und am besten untersuchte psychophysiologische Methode ist das Biofeedback-Training. Hierbei werden physiologische Vorgänge mithilfe physiologischer Messungen dem Bewusstsein zugänglich gemacht, so dass in der Folge bewusst auf diese eingewirkt werden kann. Das Biofeedback wird stets im Rahmen einer umfassenderen verhaltenstherapeutischen Behandlung durchgeführt. Diagnostik und Verhaltensanalyse müssen vorausgehen. Zudem muss detailliert geklärt werden, welches Ziel mit Hilfe des Biofeedbacks erreicht werden soll.

Eine Trainingsphase des Biofeedbacks beginnt mit der Wahrnehmung des Biosignals. Hierfür werden Beschwerden protokolliert und eine „Baseline“ erstellt, indem physische Reaktionen, beispielsweise die Herzfrequenz, im Ruhezustand gemessen werden. Daraufhin erfolgt das Erlernen der Kontrolle über dieses Signal.

Das Erlernen der Kontrolle kann durch bewusst eingesetzte trainierte Entspannungstechniken, wie zum Beispiel autogenem Training, erfolgen. Schließlich kann die in der Therapiesitzung trainierte Kontrolle über die physischen Reaktionen auf den Alltag übertragen werden. Übt der Patient die Entspannungstechniken gründlich und beherrscht diese sehr gut, kann es letztendlich so weit kommen, dass in einer Stresssituation allein die Vorstellung der Technik ausreicht, um die physiologische Reaktion zu kontrollieren.

Ein Biofeedback-Training hängt in seiner Dauer von der Schwere der zu behandelnden Störung ab. Für gewöhnlich nimmt ein solches Training zehn bis 25 Sitzungen in Anspruch.

Kognitive Verfahren

Die Kognitive Verhaltenstherapie entwickelte sich in den 1960er Jahren aus dem Kognitivismus, einer Gegenbewegung zum Behaviorismus. Aaron T. Beck und Albert Ellis sind die bekanntesten Vertreter kognitiver Verfahren.

Unter Kognitionen werden in der Verhaltenstherapie der Vorgang des Denkens und das Produkt dieses Denkprozesses erfasst. So sind Wahrnehmungen, unser Gedächtnis, Glauben, Wertvorstellungen, die Sprache, Problemlösestrategien und Urteile unter diesem Begriff zusammengefasst. Kognitionen sind wichtige Mechanismen des emotionalen Erlebens. Emotionen stellen das Ergebnis eines Bewertungsprozesses in zwei Stufen dar. Zunächst wird eine Situation eingeschätzt und bewertet, schließlich werden Handlungsstrategien bewertet und selektiert.

Die kognitive Therapie ist zeitlich begrenzt, strukturiert und problemzentriert. Es wird ein Plan für jede Sitzung erstellt, der alle Punkte aufzeichnet, die in der Sitzung behandelt werden sollen.

Bearbeitet werden somit bevorzugt konkrete Alltagsprobleme. Zwischen den Sitzungen muss der Patient „Hausaufgaben“ erledigen, in denen in der Therapie Erlerntes im Alltag zum Einsatz kommt. In den Sitzungen interpretiert und analysiert der Therapeut die Kognitionen des Patienten und bringt ihn über gezielte Fragestellungen dazu, die automatischen Gedanken und Einstellungen zu verbalisieren, nachzuvollziehen und zu prüfen. Man nennt dies auch die „Sokratische Methode“. Sie soll den Patienten dazu bringen, selbst festzustellen, dass seine Denkweise nur eine Möglichkeit von vielen darstellt und es alternative Interpretationen zu ein und derselben Situation geben kann, die gegebenenfalls eher der Realität entsprechen. Durch das Bewusstmachen anderer Handlungsmöglichkeiten und Denkweisen sollen Änderungsprozesse in Gang gesetzt werden.

Spezielle kognitive Methoden stellen Problemlöseverfahren dar. Sie basieren auf Erkenntnissen und Modellen der Grundlagenforschung der Psychologie. Eine Abfolge von Lösungsstufen für die Lösung eines Problems wird gegebenenfalls mehrfach durchlaufen, um ein Teilziel zu erreichen. Es werden Fertigkeiten und Strategien geübt, die über das bestehende Problem hinaus auf andere Bereiche übertragen werden können.

Kanfer unterscheidet für die klinische Psychologie drei Bereiche des Problemlösens:

  • den Therapieprozess als Problemlösevorgang (die gesamte Therapie orientiert sich am Problemlöseansatz als übergeordneter Methode)

  • Problemlösung als Intervention innerhalb der Therapie (ein Problemlösetraining wird innerhalb einer Therapie mit anderem Methodenschwerpunkt absolviert)

  • Problemlösung als Hilfe für den Therapeuten bei Problemen innerhalb der Therapie (der Therapeut wendet das strukturierte Vorgehen des Problemlösens auf Schwierigkeiten an, die Therapieziele gefährden – beispielsweise bei mangelnder Offenheit des Patienten)

Bei einem Problemlösetraining werden vorhandene Kompetenzen zur Problemlösung durch Erlernen eines systematischen Vorgehens ausgebaut. Dieses Vorgehen kann man in acht aufeinander aufbauende Schritte unterteilen:

  • Orientierung und Vorbereitung des Trainings

  • Analyse der Situation und Beschreibung des Problems

  • Festlegung eines Ziels/Erarbeitung von Alternativen

  • Suche nach Möglichkeiten zur Lösung des Problems

  • Auswertung der Lösungsmöglichkeiten und Entscheidung für eine Alternative

  • Erstellung eines Handlungsplans

  • Ausführung des Plans

  • Überprüfung des Erfolgs und eventuell Wiederholung der einzelnen Schritte

Soziales Kompetenztraining

Will man seinen Bedürfnissen gerecht werden und Ziele erreichen, ist zwischenmenschliche Interaktion nötig. In entsprechenden Situationen muss man Kompromisse zwischen sozialer Anpassung und individuellen Bedürfnissen finden, die alle Beteiligten möglichst zufrieden stellen. Somit trägt die soziale Kompetenz zur Lebensqualität eines jeden Menschen bei. Die soziale Kompetenz ist ein Oberbegriff für Fähigkeiten wie Selbstbehauptung, Selbstsicherheit und soziale Fertigkeiten.

Fehlen die nötigen Fähigkeiten, um soziale Situationen erfolgreich zu bewältigen, spricht man von einem Kompetenzdefizit. Es handelt sich hierbei häufig um schüchterne Menschen, die ein Vermeidungsverhalten in Bezug auf bestimmte soziale Situationen haben.

Ein sozial inkompetentes Verhalten zeigt sich bei Menschen, die in bestimmten sozialen Situationen nicht mit der angemessenen Verhaltensweise reagieren.

Trainings zur Verbesserung sozialer Kompetenzen und zwischenmenschlicher Beziehungen wurden bereits in den Anfängen der Verhaltenstherapie entwickelt. Es handelt sich so um standardisierte Verfahren, die gut überprüft und effektiv sind.

Ein Grundgedanke von Ansätzen der Kompetenztheorien ist, dass Menschen in unterschiedlichem Maß über Fertigkeiten verfügen, um zwischen sozialer Anpassung und individuellen Bedürfnissen Kompromisse zu finden und durchzusetzen. Ein Training der sozialen Kompetenz kann Stärkung oder Schwächung von Tendenzen zur Selbstverwirklichung oder Stärkung oder Schwächung von Tendenzen zur Anpassung beinhalten, um eine Balance für den Behandelten zu finden.

Beim Training werden kognitives, emotionales und tatsächliches Handeln berücksichtigt. Es wird zudem zwischen selbstsicherem, aggressivem und unsicherem Verhalten unterschieden. Die Selbstbehauptung muss der Situation angemessen und verantwortlich sein.

Die Behandlungsstrategien des sozialen Kompetenztrainings setzen an verschiedenen Punkten an. Angstreaktionen, die zur Vermeidung oder zu Fehlverhalten in bestimmten sozialen Situationen führen, werden durch Desensibilisierung und Selbstbehauptungstrainings beseitigt. Mangelnde oder fehlende Fähigkeiten als Ursache für die Vermeidung von Sozialverhalten oder unangemessenes Verhalten werden beispielsweise durch Verhaltensübungen geschult. Das können ungünstige kognitive Prozesse oder Inhalte sein. Diese können durch Methoden der kognitiven Umstrukturierung verändert werden.

Wird die Ursache für vermeidendes oder unangemessenes Verhalten in der Interaktion kognitiver, affektiver und motorischer Faktoren gesehen, werden in der Therapie Veränderungen auf allen drei Ebenen angestrebt. Dies kann zum Beispiel durch eine Kombination aus Interventionstechniken geschehen.