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Übergewicht

Übergewicht

auch bekannt als: Präadipositas und Adipositas

Überblick Entstehung Symptome Komplikationen Diagnose Therapie Prävention Leben mit

Therapie

Die wichtigste Therapie ist eine Veränderung der Ernährungs- und Lebensgewohnheiten. Bei sehr adipösen Menschen können in Einzelfällen auch Medikamente oder gar ein operativer Eingriff erforderlich sein.

Die Therapie der Adipositas besteht in der dauerhaften Umstellung der Ernährungs- und Lebensgewohnheiten. Betroffene müssen aktiv an sich arbeiten und akzeptieren, dass sie ein Gewichtsproblem haben. Vorsicht ist in der Schwangerschaft, Stillzeit oder bei schweren Allgemeinerkrankungen angezeigt. In diesen Fällen sollte die Behandlung der Adipositas verschoben werden.

Die Behandlung ruht im Wesentlichen auf drei Säulen: Ernährungs-, Bewegungs- und Verhaltenstherapie. Sie kann in leichten Fällen ambulant und in schweren Fällen stationär mit gezielten Therapieprogrammen an geeigneten Rehabilitationseinrichtungen durchgeführt werden.

Nur in wenigen Ausnahmefällen müssen zusätzlich medikamentöse oder chirurgische Maßnahmen angewendet werden.

Ziel jeder Maßnahme ist es, den Betroffenen zu befähigen, das Körpergewicht nach erfolgreicher Reduktion eigenverantwortlich stabil zu halten. Dazu muss das Therapieziel realistisch und dem jeweiligen Menschen angepasst sein. Das Körpergewicht soll über einen längeren Zeitraum reduziert werden, um die mit der Gewichtreduzierung verbundenen Belastungen für den Organismus möglichst gering zu halten. Somit steht die Verbesserung der Lebensqualität im Vordergrund.

Indikation für eine Behandlung von Übergewicht und Adipositas

Ein BMI über 30 oder Übergewichtige mit einem BMI zwischen 25 und 30 mit gleichzeitigem Vorliegen von:

  • übergewichtsbedingter Gesundheitsstörung, zum Beispiel Diabetes mellitus Typ 2

  • abdominaler Fettverteilung

  • Erkrankungen, die durch Übergewicht verschlimmert werden, wie Gelenkbeschwerden

  • hohem psychosozialem Leidensdruck

In diesen Fällen ist eine kontrollierte Gewichtsabnahme dringend erforderlich.

Therapieziele
  • langfristige Senkung des Körpergewichts

  • Verbesserung der Risikofaktoren und Krankheiten, die durch Übergewicht begünstigt werden

  • Verbesserung des Gesundheitsverhaltens durch energieärmere Ernährung und regelmäßige Bewegung

  • Reduktion der Arbeitsunfähigkeit und vorzeitige Berentung

  • Stärkung der Selbstmanagementfähigkeit und Stressverarbeitung

  • Steigerung der Lebensqualität
Therapievorrausetzungen

Eine erfolgreiche Therapie setzt die ausreichende Motivation und Kooperationsbereitschaft des Patienten voraus. Eigenverantwortung und die Möglichkeiten, die eigenen Fähigkeiten zu nutzen, sind die Schlüssel für ein langfristig erfolgreiches Gewichtsmanagement. Dies verlangt eine umfassende Information des Patienten über seine Erkrankung, deren Komplikationen und Behandlung.

Um das individuelle Gesundheitsrisiko beurteilen und eine optimale Planung der Therapie vornehmen zu können, sind eine sorgfältige Anamnese und bestimmte medizinische Untersuchungen vor Therapiebeginn erforderlich.

Basistherapie

Grundlage jedes Gewichtsmanagements sollte ein Basisprogramm sein, das die 3 Säulen Ernährungs-, Bewegungs- und Verhaltenstherapie umfasst. Es sollte aus zwei Phasen bestehen: der Phase der Gewichtsreduktion und der Phase der Gewichtserhaltung mit langfristiger Ernährungsumstellung.

Säule 1: Die Ernährungstherapie

Die Ernährungstherapie besteht aus vier Stufen. Der Einstieg ist auf jeder Stufe möglich und erfolgt nach Abschätzung des individuellen Risikoprofils sowie der Berücksichtigung der individuellen Gegebenheiten.

Das gesamte Umfeld sollte in die Ernährungsumstellung einbezogen werden. Dies kann die Kurz- und Langzeiterfolge verbessern.

Eine Ernährungstherapie bedeutet nicht immer eine strenge Diät, in der unter Anderem auf Süßes oder Alkohol verzichtet werden muss. Vielmehr ist die Ausgewogenheit und Menge der Ernährung entscheidend.

Das erwünschte Energiedefizit kann über folgende Stufen erreicht werden:
  • Stufe 1: Reduktion des Fettverzehrs

    Das tägliche Energiedefizit sollte ca. 500 kcal betragen. Dabei wird die Fettaufnahme auf ungefähr 60 Gramm pro Tag verringert bei unbegrenztem Verzehr von Kohlenhydraten. Damit ist eine Gewichtssenkung von ungefähr 3,5 kg in einem Zeitraum von 6 Monaten möglich. Der Gewichtsverlust ist umso größer, wenn das Ausgangsgewicht und der vorherige Fettverzehr sehr groß waren. Diese Phase ist auch zur langfristigen Stabilisierung des Körpergewichts nach erfolgreicher Gewichtsreduktion geeignet.

  • Stufe 2: Mäßig energiereduzierte Mischkost

    Um Gewicht unmittelbar zu reduzieren, wird empfohlen ein tägliches Energiedefizit von 500 bis 800 kcal anzustreben. Um dieses Defizit zu erreichen, sollte auf eine ausgewogene Mischkost, die nicht nur fettarm, sondern auch ballaststoff- und stärkereich sein sollte, geachtet werden. Kohlenhydrate und Eiweiße werden im Ganzen reduziert und qualitativ verbessert. Passend sind hierbei vor allem Obst, Gemüse und Vollkornprodukte. Sie haben eine niedrige Energiedichte und sättigen langanhaltend. Nicht zu vergessen ist die Energiemenge der aufgenommenen Getränke, wobei die tägliche Trinkmenge von mindestens 1,5 bis 2 Liter erreicht werden sollte. Bei einer derartigen fettarmen Kost und der gleichzeitigen Steigerung der körperlichen Aktivität kann das Gewicht über einen Zeitraum von 12 Monaten um ungefähr 5 kg gesenkt werden. Diese Stufe ist weitgehend nebenwirkungsfrei und gilt als goldener Standard der Ernährungstherapie bei Adipositas.
  • Stufe 3: Mahlzeitenersatz mit Formulaprodukten

    Im Rahmen einer Mahlzeitenersatzstrategie können Formulaprodukte (Fertigdrinks oder aus Nährstoffpulver anzurührende Getränke in verschiedenen Geschmacksrichtungen, mit ungefähr 200 kcal pro Mahlzeit) flexibel eingesetzt werden. Dabei werden ein bis zwei Hauptmahlzeiten pro Tag über einen fest gelegten Zeitraum von ungefähr drei Monaten ersetzt. Bei einer täglichen Energiezufuhr von 1200-1600 kcal ist nach drei Monaten ein Gewichtsverlust von ungefähr 6 kg möglich. Auch Patienten mit Diabetes Typ 2 profitieren von diesem Konzept.

  • Stufe 4: Formula-Diäten

    Einen sehr hohen Gewichtsverlust innerhalb kürzester Zeit können Kostformen mit sehr niedriger Energiezufuhr (800 bis 1200 kcal/Tag), zum Beispiel Formula-Diäten, ermöglichen. Vor allem bei stark übergewichtigen Personen sind diese ratsam (BMI >30), wenn sie aus medizinischen Gründen (zum Beispiel vor einer Operation) kurzfristig Gewicht abnehmen müssen. Formula-Diäten ermöglichen einen Gewichtsverlust von ungefähr 0,5-2kg/Woche über einen maximalen Zeitraum von 12 Wochen.

    Eine Formula-Diät sollte stets von Bewegungssteigerung begleitet sein. Spätestens nach 12 Wochen sollte eine Umstellung auf Stufe 2 zur Gewichtserhaltung erfolgen. Da diese Kostform ein hohes Nebenwirkungsrisiko birgt, ist eine ärztliche Betreuung notwendig. Außerdem ist auf die Trinkmenge von mindestens 2.5 l pro Tag unbedingt zu achten.

    Extrem einseitige Diäten bergen schwerwiegende medizinische Risiken  und sind für die Behandlung von Übergewicht oder Adipositas ausdrücklich nicht zu empfehlen.

    Auch nachdem das gewünschte Körpergewicht erreicht ist, muss eine ausgewogene Ernährung beibehalten werden. Da der Energieverbrauch des Körpers im Rahmen einer Gewichtssenkung insgesamt zurückgeht, würde die Rückkehr zur früheren Ernährung eine Wiederzunahme des Körpergewichts bedeuten (Jo-Jo-Effekt).

Säule 2: Bewegungstherapie

Körperliche Aktivität verbraucht je nach Intensität vermehrt Energie und ist daher bei Übergewicht ein bestimmender Faktor, um das Körpergewicht zu senken und zu stabilisieren. Aus Studien weiß man,  dass ein zusätzlicher Energieverbrauch von mindestens 2500 kcal pro Woche notwendig ist, wenn man das Körpergewicht messbar reduzieren möchte. Das bedeutet pro Woche mindestens fünf Stunden körperliche Bewegung zusätzlich zu den bisherigen Tätigkeiten.

Um nach der Gewichtsabnahme das Gewicht stabil zu halten, wird angeraten, drei bis fünf Stunden pro Woche aktiv zu bleiben.

Art und Intensität der Bewegung sollten auf den körperlichen Zustand und eventuell bestehende Leiden des Betroffenen Rücksicht nehmen. Vor Allem Vorlieben und besondere Anliegen für bestimmte Sport- oder Bewegungsformen sollten Beachtung finden. Nur wer Spaß an der entsprechenden Bewegung hat, wird sie regelmäßig durchführen und beibehalten. Ausdauersportarten wie Walken, Wandern, Schwimmen oder Radfahren sind besonders zu empfehlen. Sie sind gelenkschonend und ermöglichen einen rasch wahrnehmbaren Erfolg. Dabei kommt es nicht auf sportliche Höchstleistungen an, sondern auf den Spaß und das positive Gefühl.

Außerdem ist ein gezieltes Training der Muskulatur wichtig. Besonders die beanspruchten Muskelgruppen sollten gestärkt und somit die Gelenke entlastet werden. Das Training kann in Sportvereinen mit Hilfe von Therabändern (Gummibänder mit Widerstand), in einem Fitnessstudio oder beim Physiotherapeuten stattfinden. Wichtig ist ein betreutes Training unter fachkundiger Anleitung.

Besonders der Bewegungsmangel im beruflichen oder privaten Alltag ist zu verändern. Vorteilhaft ist daher jede Form von zusätzlicher Bewegung. So ist es beispielsweise zu empfehlen, im Büro bestimmte Arbeitsgeräte wie Telefon oder Drucker aus dem Greifraum zu entfernen, sodass die sitzende Tätigkeit durch wiederholtes Aufstehen und gehen unterbrochen werden muss. Anstelle von Rolltreppe oder Aufzug können auch mal ein paar Stockwerke zu Fuß überwunden werden. Kleinere Wege, für die gern das Auto verwendet wird, können auch durch einen Spaziergang an der frischen Luft erledigt werden.

Säule 3: Verhaltenstherapie

Meist reicht es nicht aus, nur die Ernährung umzustellen. Um langfristig das Körpergewicht stabil halten zu können, müssen auch die bisherigen Lebensgewohnheiten umgestellt werden. Verhaltenstherapeutische Ansätze können die Patientenmotivation bei der Einhaltung der Ernährungs- und Bewegungsempfehlungen unterstützen:

Um langfristig das Gewicht zu halten, wird der Einsatz von Techniken der Verhaltensmodifikation im Rahmen von Gewichtsmanagementprogrammen empfohlen.

Die wichtigsten Elemente:

  • Selbstbeobachtung des Ess-, Trink- und Bewegungsverhaltens, zum Beispiel mit einem Ernährungstagebuch

  • Bewegungsprotokoll, um Störungen im Essverhalten ausfindig zu machen

  • Erlernen von Stimuluskontrolltechniken, um Essreize zu reduzieren: langsam und bedächtig essen lernen, damit das Sättigungsgefühl sich einstellen kann

  • Einsatz von Verstärkungsmechanismen (zum Beispiel Loben), um das neue Essverhalten zu stabilisieren und Rückfälle zu vermeiden

  • Einübung eines flexibel kontrollierten Essverhaltens (im Gegensatz zur rigiden Verhaltenskontrolle), etwa das Vermeiden von „nebenbei essen“ oder Nebentätigkeiten

  • Rückfallprophylaxe/-management

  • Soziale Unterstützung durch Familie, Freunde, Kollegen

Gewichtreduktionsprogramme

Auf dem Markt sind zahlreiche Programme zur Gewichtsreduktion mit unterschiedlichen Schwerpunkten vorhanden. Die meisten Programme sind jedoch nicht wissenschaftlich untersucht und evaluiert worden. Dies hat aber nicht zwingend Einfluss auf die Qualität der Programme.

Es gibt Richtlinien, an die sich die Programm halten müssen, wenn sie von der Krankenkasse unterstütz werden. Die Krankenkassen kennen die Programme und geben gerne Auskunft.

Kriterien:

  • 3 Säulen der Adipositastherapie müssen erfüllt sein

  • Durchführung durch spezifische Fachkräfte, zu Ihnen zählen Oecotrophologen, Ärzte, Sportwissenschaftler, Psychologen und Diätassistenten sind Voraussetzung für eine fundierte Therapie.

  • Langfristig angelegt, mindestens über 3 Monate

  • Krankenkassenzertifizierung und finanzielle Unterstützung durch die Krankenkasse
Medikamentöse Therapie

Auf dem Markt kreisen massenhaft Appetithemmer, die das Körpergewicht angeblich schnell und verlässlich reduzieren. Die Wirksamkeit entsteht im Wesentlichen durch das Prinzip der Magenfüllung. Die eingenommene Kapsel wird ähnlich einem Schwamm durch die Magenflüssigkeit aufgeschwemmt. Der Magen füllt sich auf diese Weise, sodass die Dehnung ein Sättigungsgefühl auslöst.

Die Wirksamkeit dieser Mittel ist in vielen Fällen umstritten. Es zeigten sich bei ihrer Anwendung in der Vergangenheit zum Teil lebensbedrohliche Nebenwirkungen, die dazu führten, dass  verschiedene Präparate vom Bundesinstitut für Arzneimittelrecht und Medizinprodukte bereits verboten wurden.

Eine Medikamentöse Therapie sollte nur unter den folgenden Bedingungen angedacht werden:

  • Patienten mit BMI ≥ 30, die mit dem Basisprogramm keinen ausreichenden Erfolg hatten, d.h. die Gewichtsabnahme war geringer als 5 % innerhalb von drei bis 6 Monaten oder die Wiederzunahme des Gewichts im gleichen Zeitraum

  • Patienten mit BMI ≥ 27, die zusätzlich gravierende Risikofaktoren aufweisen und bei denen die Basistherapie nicht erfolgreich war

  • Die medikamentöse Therapie sollte nur dann fortgesetzt werden, wenn innerhalb der ersten 4 Wochen eine Gewichtsabnahme von wenigstens 2 kg gelingt

Zurzeit sind lediglich drei Wirkstoffe zur Behandlung von Adipositas zugelassen, die Antiadiposita Orlistat, Sibutramin und Rimonabant.

Die ersten beiden Präparate sollten grundsätzlich nicht länger als zwei Jahre angewandt werden. Es fehlen Erfahrungen hinsichtlich längerfristiger Nebenwirkungen. Eine Behandlung mit diesen Medikamenten ist lediglich im Zusammenhang mit einer umfassenden Ernährungs-, Bewegungs- und Verhaltenstherapie angezeigt.

Orlistat

Hemmt das Enzym Lipase im Darm. Diese ist für die Spaltung von Triglyceriden (Fetten) verantwortlich. Ohne diese Spaltung können sie nicht aufgenommen und vom Körper resorbiert werden. Die Einnahme reduziert die Fettaufnahme um etwa 30 %. Ein höherer Wert ist wegen der Lebensnotwendigkeit von Fett unerwünscht. Das Medikament kann eine zusätzliche Gewichtssenkung von etwa drei bis vier Kilogramm ermöglichen. Daher stellt es  keinen Ersatz für eine langfristige Ernährungs- und Bewegungstherapie dar.

Mögliche Nebenwirkungen können weiche Stühle, gesteigerter Stuhldrang, Blähungen und Fettstühle sein. Bei einigen Konsumenten vermindert sich die Aufnahme fettlöslicher Vitamine wie Vitamin A und K.

Sibutramin

Wirkt im Gehirn auf den Botenstoff Serotonin. Dieser wird  bei der Nahrungsaufnahme im sogenannten Hypothalamus des Gehirns ausgeschüttet und löst das Sättigungsgefühl aus. Dieser Botenstoff strömt nach einer bestimmten Zeit in seine Erzeugerzellen zurück. Das Präparat verzögert diesen Rückstrom, dadurch hält das Sättigungsgefühl länger an. Die Einnahme von Sibutramin kann bei sehr adipösen Menschen das Körpergewicht um etwa drei bis sechs Kilogramm senken.

Auch Sibutramin ist kein Ersatz für eine umfassende Ernährungs- und Bewegungstherapie.

Zu den Nebenwirkungen zählen ein trockener Mund, Verstopfung, Schwindel, Schlafstörungen, Erhöhung des Blutdrucks und der Herzfrequenz. Somit stellen Bluthochdruck, Herzerkrankungen und Grüner Star (Glaukom) eine Kontraindikation für dieses Medikament dar.

Rimonabant

Es wurde erst 2006 als gewichtssenkendes Mittel in Deutschland zugelassen. Da es wegen der gesundheitlichen Risiken die Zulassung zur Zeit ruht, ist das Mittel im Moment nicht auf dem Markt erhältlich. Der Wirkstoff blockiert einen Rezeptor, der eine wichtige Rolle bei der Regulation des Körpergewichts und bei Stoffwechselprozessen spielt. Es konnte in Studien das Körpergewicht um 4-7 kg senken, wobei es günstige Effekte auf den Fett- und Zuckerstoffwechsel hat.

Zu den Nebenwirkungen zählen Übelkeit, Schwindel, depressive Verstimmungen und Ängstlichkeit. Kontraindikationen sind Störungen der Leber- und Nierenfunktion und psychiatrischen Erkrankungen.
Abmagerungsmittel

Die meisten Abmagerungsmittel sollten wenn überhaupt nur nach Versagen aller anderen Therapieformen zum Einsatz kommen. Eine Therapie mit Abmagerungsmitteln muss von einem Arzt verordnet und überwacht werden.

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Operative Therapie

Chirurgische Maßnahmen müssen stets gut überlegt sein. Sie sollten ausschließlich bei einem Body Mass Index (BMI) von mehr als 35 und vorhandenen Begleiterkrankungen beziehungsweise bei einem BMI von mehr als 40 angedacht werden. Und dies nur, falls die bisher genannten Behandlungsmethoden fehlgeschlagen sind. Eine Obergrenze bezüglich des Lebensalters gibt es nicht. Jugendliche unter 18 Jahren werden nur in absoluten Ausnahmefällen und bei dringlicher medizinischer Notwendigkeit operiert.

Das häufigste Operationsverfahren ist derzeit eine Verkleinerung des Magens. Dies kann zum Beispiel durch Einsetzen eines anpassbaren Magenbands geschehen. Diese Verkleinerung führt dazu, dass der Patient im Anschluss an die Operation nur noch kleine Nahrungsmengen verzehren kann. Bei extrem hohem Übergewicht (BMI über 55 kg/m²) kann zusätzlich zur Magenverkleinerung der Dünndarm verkürzt werden, dies nennt man einen Magenbypass. Dabei wird die Strecke verkürzt, auf der die Nahrungsbestandteile resorbiert werden können. Die verwertbare Nahrung verringert sich so erheblich.

Neben dem Operationsrisiko ist zu bedenken, dass die Verdauungsabläufe in vielen Fällen irreversibel verändert werden. Dies kann zum Teil erhebliche Langzeitwirkungen zur Folge haben. Unter Umständen kann es zu Störungen der Aufnahme von fettlöslichen Vitaminen, Fett und Eiweiß, Störungen des Flüssigkeits- und Elektrolythaushalts, Durchfällen, Fettstühlen, Gallensteinen und erhöhter Resorption von Oxalat mit der Gefahr der Bildung von Nierensteinen kommen. Vor diesem Hintergrund sind entsprechende Eingriffe nur im Ausnahmefall angezeigt.

Die operative Fettabsaugung (Liposuktion) ist als Therapiemaßnahme der Adipositas ungeeignet. Durch sie ist lediglich eine räumliche Reduktion der Fettmenge möglich, nicht aber der Fettzellen selbst. Sie ist rein kosmetisch anzusehen und kann nach einer drastischen Gewichtsreduktion unschöne Verformungen beheben.

Um Komplikationen rechtzeitig zu erkennen und den Langzeiterfolg der chirurgischen Maßnahmen zu gewährleisten, sind regelmäßige Nachbehandlungen, teils über Jahre, unerlässlich.

Verlauf

Wie viele Studien belegen, bringt eine Senkung des Körpergewichts bei Fettleibigkeit erhebliche Vorteile mit sich. So kann das Risiko für die Ausbildung von Diabetes mellitus Typ II um mehr als 30 % und für die Entwicklung bösartiger Tumoren um mehr als 40 % gesenkt werden.

Bei einer Reduktion des Körpergewichts um zehn Kilogramm sinkt der Blutdruck bei Betroffenen mit bereits chronischem Bluthochdruck um 7 mm /Hg systolisch und um 3 mm/Hg diastolisch. Auch die Entstehung eines chronischen Bluthochdrucks kann durch eine Gewichtsabnahme verringern werden.

Die Laborwerte des Gesamtcholesterins sinken um durchschnittlich 10 %, des LDL-Lipoproteins ("schlechtes" Cholesterin) um 15 % und der Triglyceride um 30 %. Die Konzentration des HDL-Lipoproteins ("gutes" Cholesterin) steigt hingegen um 8 %.

Insgesamt ist eine um bis zu 20 % verminderte Sterblichkeitsrate zu beobachten.

Die Reduktion des Körpergewichts birgt jedoch auch einige Nachteile. So steigt das Risiko für die Bildung von Gallensteinen, je schneller und ausgeprägter die Gewichtsabnahme ist.

Bei drastischen Gewichtssenkungen kann auch die Knochendichte abnehmen, dies führt zu einer verfrühten Osteoporose. Vor allem Frauen jenseits des 50. Lebensjahrs sind davon betroffen und haben daher ein erhöhtes Risiko für Knochenbrüche, insbesondere Hüftfrakturen.

Die häufig geäußert Annahme, dass Diäten oder Gewichtsreduktionsprogramme die Entwicklung von Essstörungen fördern sollen, kann nicht bestätigt werden.