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Verhaltenstherapie

Verhaltenstherapie

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Praktisches Vorgehen Schritt für Schritt

Am Anfang der Verhaltenstherapie stehen die Klärung der Beschwerden und die Suche nach Lösungsansätzen. Der Hauptteil der Therapie besteht im Änderungsprozess. In der Endphase nimmt der Therapeut seine Unterstützung langsam wieder zurück.

Am Anfang der Verhaltenstherapie stehen die Klärung der Beschwerden und die Suche nach Lösungsansätzen. Der Hauptteil der Therapie besteht im Änderungsprozess. In der Endphase nimmt der Therapeut seine Unterstützung langsam wieder zurück.

Vor dem Beginn einer Therapie steht die Suche nach einem geeigneten Therapeuten. Man kann sich von seinem Hausarzt zu einer Therapie überweisen lassen, dies ist jedoch nicht zwingend notwendig.

Gesetzlich versicherte Patienten haben das Recht auf bis zu fünf Probesitzungen bei einem oder mehreren Therapeuten. Bereits in den Probesitzungen werden Probleme und Beschwerden sondiert und der Patient kann seine Wünsche und Erwartungen benennen. Wichtig ist, dass sich eine vertrauensvolle Beziehung zwischen Patient und Therapeut aufbaut und beide Seiten zum Gelingen der Therapie beitragen.

Formell muss in der Anfangsphase der Therapie vom Therapeuten ein Therapieantrag bei der Krankenkasse gestellt werden. Der Therapeut klärt darüber hinaus über den Verlauf der Therapie auf.

Im Hauptteil der Therapie beginnt die eigentliche Arbeit. Gemeinsam arbeiten Therapeut und Patient an Lösungen für die Probleme und Sorgen des Patienten und an der Umsetzung von Lösungswegen. Gemeinsam beurteilen Therapeut und Patient, ob der Weg erfolgreich war oder ob man auf andere Weise weiter arbeiten muss.

Ist der Patient mit den Änderungen und Lösungen zufrieden, dann beginnt die Endphase der Therapie. Die Veränderungen werden stabilisiert. Das Ziel der Verhaltenstherapie ist erreicht, wenn der Patient ohne die Hilfe des Therapeuten wieder gut leben kann.

Anfangsphase der Therapie

Die Klärung der Hauptprobleme und Ziele ist die wichtigste erste gemeinsame Aufgabe von Patient und Therapeut. Diese kann schon mal ein paar Sitzungen lang dauern. Der Therapeut wird mit dem Patienten die wichtigsten Probleme besprechen und sondieren und Interesse dafür zeigen, welche Ziele und Wünsche er hat, was er in der Vergangenheit erreicht hat, welche Talente er mitbringt, wie seine Familie und seine Freunde zu ihm stehen.

Wichtig ist auch, dass der Therapeut im Zusammenhang mit den Erwartungen und Wünschen des Patienten klar die Möglichkeiten und Grenzen der Therapie aufzeigt. Er wird den Patienten darüber aufklären, was auf ihn zukommt. Eine Therapie bedeutet eine Veränderung, deshalb muss dem Patienten klar sein, was dies im Speziellen heißen kann. Mit anderen Worten: Wer lernen will zu schwimmen, muss auch ins Wasser, auch wenn ihm dies zunächst Angst macht.

Zudem ist wichtig, dass der Therapeut deutlich macht, dass bestimmte Lebenstatsachen nicht verändert werden können und man nur mit ihnen arbeiten kann. Die Energie des Patienten soll sich auf änderbare Probleme konzentrieren.

In die Anfangsphase fällt auch die Entscheidung, welche Probleme zuerst in Angriff genommen werden sollen. Möchte Frau Z. erst den Konflikt mit ihrem Sohn lösen oder ihre Angststörung überwinden? Zudem stellt sich die Frage, ob weitere Personen in die Therapie einbezogen werden sollen oder können. Wer kann und möchte bei einer Besserung helfen? Dies muss keine Hilfe von Personen aus dem sozialen Umfeld des Patienten sein, es kann sich auch um spezielle Organisationen oder Einrichtungen handeln (Arbeitsämter, Sozialarbeiter).

Auch die Art und die verschiedenen Möglichkeiten des Hilfsangebots müssen besprochen werden. Ist für den Patienten eine Einzel-oder Gruppentherapie hilfreicher? Kann die Behandlung ambulant erfolgen oder ist ein stationärer Aufenthalt ratsam?

Bei bestimmten Störungen sind diagnostische Abklärungen durch psychodiagnostische Verfahren notwendig. Bei körperlichen Beschwerden muss eine medizinische Untersuchung erfolgen.

Der Patient muss schließlich entscheiden, ob er den Therapeuten für geeignet hält, ihm bei seinen Problemen zu helfen. Umgekehrt muss der Therapeut einschätzen, ob er für die Probleme des Patienten der richtige ist und ob der Patient wirklich bereit für eine Therapie ist. Gegebenenfalls kann eine Weiterverweisung nötig sein.

Es ist nichts Ungewöhnliches, wenn der Patient bei einem ersten Kontakt ein ungutes Gefühl verspürt. Er trifft schließlich gerade eine sehr bedeutsame Entscheidung und spricht vielleicht zum ersten Mal über belastende und sehr persönliche Themen, noch dazu mit einer außenstehenden Person. Viele Patienten fühlen sich aber nach einem Erstkontakt deutlich erleichtert.

In der Anfangsphase der Therapie kann man damit rechnen, dass der Therapeut Folgendes vom Patienten wissen möchte:

  • was der Hauptgrund für die Therapie ist und warum diese gerade jetzt angefangen werden soll

  • ob der Patient freiwillig zu ihm gekommen ist oder aufgrund einer Empfehlung oder gar unter Zwang

  • objektive Angaben zu Alter, Familienstand, beruflicher Entwicklung und so weiter

  • seit wann die Probleme bestehen und ob der Patient bereits einen Behandlungsversuch unternommen hat

  • die wichtigsten Probleme und Erwartungen

  • wie der Patient sich sein Leben in Zukunft vorstellt

Zudem wird der Therapeut um Informationen bitten, durch die er einschätzen kann:

  • ob er für das Anliegen des Patienten kompetent ist

  • ob diagnostische oder medizinische Untersuchungen und gegebenenfalls eine medikamentöse Begleitung notwendig sind

  • ob eine ambulante Therapie geeignet oder ein stationärer Aufenthalt nötig ist

  • ob bestimmte Institutionen oder Eirichtung in die Therapie einbezogen werden müssen

  • ob Hilfe durch andere Institutionen nicht sogar Vorrang hätte (wie zum Beispiel betreutes Wohnen oder akute Krisenhilfe)

  • ob Personen aus dem persönlichen Umfeld zur Therapie mitkommen sollten

Rolle von Patient und Therapeut

Jeder Patient hat seine ganz eigenen Erwartungen an einen Therapeuten. In der Anfangsphase der Therapie klären sich diese Erwartungen und sollen in realistischer Weise aufgebaut werden. Zu bedenken gilt stets, dass sich die Beziehung von Patient und Therapeut von alltäglichen Kontakten unterscheidet. Die Beziehung zum Therapeuten ist eine Beziehung auf Zeit, mit speziellen Spielregeln, die nicht willkürlich festgelegt sind, sondern für einen erfolgreichen Therapieverlauf notwendig.

Die Patient-Therapeut-Beziehung ist problem- und zielorientiert, ein Mittel zum Zweck. Der Patient steht mit seinen Problemen immer im Mittelpunkt. Letztendlich handelt es sich um eine Dienstleistungsbeziehung. Es gibt klare Grenzen für körperliche Nähe und Intimität. Dafür kann eine starke emotionale Beteiligung und psychische Nähe entstehen. Nicht erwarten darf der Patient eine Rund-um-die-Uhr-Betreuung. Ein Therapeut kann Probleme nicht wegzaubern, Vater, Mutter oder Partner spielen oder die Probleme an Stelle des Patienten lösen.

Realistische Erwartungen, die ein Patient an seinen Therapeut stellen kann, sind:

  • Eine vertrauens- und respektvolle Atmosphäre, so dass der Patient ohne Hemmungen alles äußern und besprechen kann, was in ihm vorgeht oder was ihm geschehen ist.

  • Umfangreiche Informationen über alle Aspekte der Therapie, Mitsprache und Mitbeteiligung.

  • Eine professionelle Arbeitsbeziehung, in welcher der Therapeut eine möglichst neutrale Position einnimmt und durch Unterstützung und Herausforderung hilft, neue Wege zu lernen.

  • Der Therapeut hält sich an die „Spielregeln“ seines Berufsstands, wie beispielsweise an die Schweigepflicht.

  • Hilfe beim Lösen von Problemen und beim Veränderungsprozess; der Therapeut gibt dem Patienten Anleitungen zur Problemlösung oder der Minderung der Begleiterscheinungen der Probleme. Er hilft, realistische Ziele zu formulieren.

  • Fachliche Kompetenz. Ein Verhaltenstherapeut sollte sich immer auf dem aktuellsten Stand der Verhaltenstherapie halten und die Qualität der Therapie durch Weiterbildung und Supervision der eigenen Tätigkeit sichern.

Nicht nur der Therapeut sollte sich an bestimmte Erwartungen halten. Auch für den Patienten gelten gewisse Spielregeln:

  • Der Patient sollte in der Therapie offen und ehrlich sein und Fragen stellen, wenn ihm etwas unklar ist.

  • Er sollte aktiv mitarbeiten, Dinge ausprobieren, neue Erfahrungen sammeln, sich selbst beobachten, Termine einhalten etc.

  • Er sollte bereit sein, bestimmte Lebenseinstellungen und –haltungen, Verhaltensmuster und Interessen zu hinterfragen und zu analysieren.

  • Er sollte die Therapie ernst nehmen und sich die nötige Zeit dafür reservieren.

  • Er sollte Schritt für Schritt vom Reden zum Handeln übergehen und auch zwischen den Sitzungen an Änderungen arbeiten.

  • Er sollte vom Therapeuten kein Allheilmittel erwarten.

Hauptphase

Wenn die Grundlagen für einen guten Behandlungsverlauf vorhanden sind, sich eine vertrauensvolle Arbeitsbeziehung zwischen Patient und Therapeut entwickelt hat und über die Schwerpunkte für die folgenden Therapiestunden entschieden wurde, kann mit konkreten Veränderungs- und Lernprozessen begonnen werden.

Wer in seinem Alltag mit Schwierigkeiten zu kämpfen hat, der will sie meist so schnell wie möglich wieder loswerden. Genau dadurch kann sich ein Problem noch verstärken, denn blinder Aktionismus ohne einen Blick auf die Ursachen und Zusammenhänge des Problems führt selten zu einer Problemlösung. In der Hauptphase der Therapie hält der Patient zunächst inne und klärt und analysiert mit dem Therapeuten den Ist-Zustand. Dies hilft beim Einstieg in die Problembearbeitung.

Wichtig ist es zudem, in allen Lebenssituationen auch die positiven Seiten zu entdecken, auch wenn etwas auf den ersten Blick nur negativ erscheint. Stärken und persönliche Einflussmöglichkeiten können in Sorgen untergegangen sein und warten nur darauf, freigelegt zu werden.

Folgende Fragen sind also grundlegend für die Hauptphase der Therapie:

  • Worin besteht das Problem?
  • Was genau macht mich unglücklich?
  • Wann ist das Problem das letzte Mal aufgetaucht?

  • Was wäre ein typisches Beispiel für das Problem?

  • Was denke/fühle ich, wenn das Problem auftaucht? Wie verhalte ich mich in einer solchen Situation?

  • Wie häufig tritt das Problem auf und in welchen Situationen?

  • Wann ist das Problem stärker oder schwächer?

  • Was könnte das Problem verursacht haben?

  • Wie schätzen Personen aus meinem Umfeld das Problem ein?

  • Was läuft in meinem Alltag gut?

  • Was macht mich glücklich oder zufrieden?

  • Was läuft in den Bereichen, in denen ich kein Problem habe, gut?

  • Wofür schätzen mich meine Mitmenschen?

  • Was habe ich bisher erreicht?

  • Was hat mir geholfen, trotz meiner psychischen Probleme weiter zu machen?

Kann man bestimmte Fragen nicht oder nur mit Schwierigkeiten beantworten, dann wird der Therapeut dabei helfen, auf den Punkt zu kommen. Er könnte den Patienten zum Beispiel darum bitten, die Aufmerksamkeit auf Abläufe im Alltag zu richten und Beobachtungen zu machen, oder kleine Aufgaben für den Alltag stellen.

Manchmal muss auch ein regelrechtes Knäuel von Problemen entwirrt werden, damit wichtige von weniger wichtigen Problemen unterschieden werden und Ansatzpunkte gefunden werden können. Schließlich muss entschieden werden, welches Problem zuerst in den Griff bekommen werden soll. Das könnte ein Problem sein, das die höchste emotionale Belastung oder gar eine existenzielle Bedrohung darstellt. Es kann auch ratsam sein, mit dem Lösen von Schwierigkeiten zu beginnen, die prinzipiell lösbar sind oder von so zentraler Bedeutung, dass sie sich auf verschiedene Lebensbereiche auswirken. Es kann auch zunächst ein Problem angegangen werden, für dessen Lösung der Patient bereits bereit ist.

Hat ein Patient mit sehr vielen Schwierigkeiten zu kämpfen, kann er den Überblick durch Veranschaulichung behalten. Das Notieren belastender Lebensbereiche, Symbole für die einzelnen Problembereiche oder eine Skizze können helfen, sich zu sortieren.

Die Suche nach Alternativen und Zielen ist ein weiterer wichtiger Bestandteil der Therapie. Ein Problem ist erst in seinem vollen Umfang erkannt, wenn ein vom Ist- Zustand unterschiedener Soll-Zustand formuliert ist, also die Möglichkeit der Veränderung. Leitfragen, die Patient und Therapeut in Bezug auf den Soll-Zustand stellen können, sind:

  • Ob das Leben des Patienten so sein muss wie es ist.

  • Wie das Leben des Patienten anders sein könnte.

  • Wie würden die nächsten Jahre des Patienten verlaufen, wenn alles nach seinen Wünschen und Träumen ginge?

  • Kennt der Patient jemanden, der ähnlich lebt, wie er leben will? Gibt es ein Ideal oder ein Vorbild?

  • Was müsste passieren/getan werden, damit es dem Patienten ein bisschen besser geht?

  • Welche Veränderungen hat der Patient bisher bewerkstelligt und wie hat er dies getan?

  • Welche Interessen, Fähigkeiten und Talente können in Zukunft besser ausgeschöpft werden?

Wenn der Ist-Zustand und der Soll-Zustand geklärt sind, gilt es, die Fertigkeiten festzustellen und auszubauen oder zu erlernen, die für einen Veränderungsprozess von Nöten sind. So können Lernziele formuliert werden, welche die Richtlinie für das weitere Vorgehen bilden. Besteht ein Problem beispielsweise darin, dass der Patient ein Mensch ist, der immer alles allen recht machen möchte und das Lernziel ist folglich, dass er in Zukunft seine eigenen Bedürfnisse besser beachten will, dann kann eine mögliche Maßnahme zur Erreichung des Lernziels in Selbstbeobachtung und Selbstreflexion bestehen. Sollten diese dem Patienten schwer fallen, kann der Therapeut durch Fragen als Anregung zur Selbstreflexion stützend auf den richtigen Weg führen. Für viele Lernziele gibt es bestimmte verhaltenstherapeutische Methoden, die der Therapeut der Person des Patienten und seiner speziellen Situation anpassen kann.

Die Diskrepanz zwischen dem unbefriedigenden Ist- und dem gewünschten Soll-Zustand soll reduziert oder gar ausgelöscht werden. Es gibt verschiedene Möglichkeiten, dies zu erreichen. Zunächst kann man sich auf den Weg machen. Sind die Situation und der erstrebte Zustand definiert, kann sich der Patient in kleinen Schritten in Richtung der vereinbarten Ziele bewegen. Dies ist der häufigste Weg der Verhaltenstherapie.

Eine weitere Problemlösung kann darin bestehen, beim Ist-Zustand zu bleiben und von Änderungszielen Abstand zu nehmen, da diese unrealistisch sind oder der Preis für die Veränderung zu hoch ist. Es wird hingegen gelernt, den Ist-Zustand zu akzeptieren und zufrieden zu sein mit dem, was man hat.

Manchmal ist die vernünftigste Variante die Bildung eines Kompromisses. Man entscheidet sich, Ist- und Soll-Zustand einander anzunähern.

Eine radikale Variante ist ein völliger Neubeginn. Es gibt meistens auch andere Wege zur Zufriedenheit, als die bisher verfolgten. Es ist hierbei wichtig, die Vorteile der neuen Alternative genau zu analysieren und abzuwägen. Ein vorschneller Entschluss in diese Richtung kann leicht bereut werden.

Auf dem Weg, Fertigkeiten zur Bewältigung von Problemen zu lernen, gibt es niemanden, der nicht auf bereits vorhandene Stärken zurückgreifen kann. Oft werden diese Stärken nur vom Patienten selbst nicht als solche wahrgenommen. So muss er zunächst akzeptieren, dass auch bei ihm zumindest kleine Stärken vorhanden sind, er muss aktiv nach Fähigkeiten suchen und die entdeckten Talente in seinem Alltag häufiger umsetzen, kultivieren und ausbauen und zusätzlich neue Interessen entwickeln.

Diese Fähigkeiten können dann dazu genutzt werden, um Defizite in anderen Lebensbereichen auszugleichen, sich wieder als Ganzes wahrzunehmen und nicht nur im Schatten der problematischen Lebensbereiche.

In einem weiteren Schritt werden schließlich die vereinbarten Lösungen praktisch umgesetzt. Meist bewegt sich der Patient durch den Therapeuten geleitet in kleinen Schritten auf ein großes Ziel zu. Bei einem Patienten mit Angststörungen, die so weit gehen, dass er das Haus nur noch ungern verlässt, kann so ein kleiner Schritt schon die Bewältigung eines Einkaufs im Supermarkt um die Ecke sein. Der Therapeut sorgt dafür, dass die einzelnen Schritte eine Herausforderung, aber keine Überforderung darstellen. Der Verhaltenstherapeut hat viele verschiedene Methoden in seinem Repertoire, mit denen er zielgerichtet dem Patienten beim Erreichen des großen Ziels helfen kann.

Die Ergebnisse der angewandten Methoden bestimmen, wie die Therapie weiter verläuft. Der Patient ist an der Beurteilung der Fortschritte maßgeblich mitbeteiligt. Sind Erfolge zu verzeichnen, ermutigen diese den Patienten, seinen Weg weiter zu verfolgen. Die Beurteilung von Fortschritten wird ersichtlich, wenn man sich den Stand der Dinge zu Beginn der Therapie ins Gedächtnis ruft und die angestrebten Lernziele betrachtet. Hierfür kann ein Vergleich anhand von Fragebögen oder Beobachtungsprotokollen hilfreich sein. Bei medizinischen Befunden können auch neue Laborwerte etwas über den Erfolg einer Therapie aussagen. Zusätzlich zum Urteil von Patient und Therapeut können auch Freunde oder Familie danach befragt werden, ob sie Veränderungen beim Patienten wahrnehmen.

Eine Therapie verläuft nicht immer geradlinig. Es kann Startschwierigkeiten geben oder man kommt im späteren Verlauf der Therapie an einen Punkt, bei dem man eine Weile auf der Stelle tritt. Manche Therapieverläufe sind ein ständiges Auf und Ab. Doch auch wenn alles gut läuft, darf man eine Veränderung erst als solche betrachten, wenn sie stabil bleibtund zu einer guten Gewohnheit geworden ist.

Endphase der Therapie

In der Endphase der Therapie steht die Vorbereitung auf einen Alltag ohne therapeutische Hilfe im Mittelpunkt. Nach dem Erreichen von Fortschritten wird der Kontakt zwischen Therapeut und Patient allmählich beendet. Erreichte Verbesserungen werden stabilisiert, es wird Bilanz gezogen und die wichtigsten Erfolge und Methoden für diese zusammengefasst.

Zudem bereitet der Therapeut den Patienten gut auf die Zeit nach der Therapie vor. Ein Therapieende muss dabei nicht endgültig sein. Der Patient kann auch zunächst völlig selbständig leben und wegen anderer, in der Therapie noch nicht behandelter, Probleme zu einem späteren Zeitpunkt noch einmal therapeutische Hilfe in Anspruch nehmen. Es können andere Hilfsmöglichkeiten zur Bewerkstelligung des Alltags und zur Unterstützung aufgesucht werden (Selbsthilfegruppen, Nachsorgeeinrichtungen, Kirchengemeinden, soziale Einrichtungen etc.).

Wenn ein Therapeut den Patienten nicht rechtzeitig loslässt und länger als nötig therapeutische Hilfe bietet, besteht die Gefahr, dass der Patient von der Therapie anhängig wird.

Man kann als Patient auch selbst auf einige wichtige Anzeichen achten, die das Ende der Therapie andeuten:

  • Es geht einem besser und man kommt mit wichtigen alltäglichen Anforderungen zurecht.

  • Es gelingt, alltägliche Probleme ohne therapeutische Hilfe befriedigend zu lösen.

  • Die Anliegen an den Therapeuten werden geringer.

  • Man hat nicht mehr das Gefühl, die Therapie unbedingt zu brauchen.

  • Es ist kein Problem, wenn die Abstände zwischen den Sitzungen größer werden; gegebenenfalls wird es sogar lästig, zu den Sitzungen zu kommen.

Spätestens in der letzten Sitzung ist es wichtig, die Zeit nach Beendigung der Therapie in den Fokus zu nehmen. Die gesamte Therapie hatte ja bereits zum Zweck, auf das Alltagsleben vorzubereiten und sich im Selbstmanagement zu üben. Jetzt sollten die erlernten Fähigkeiten, die zum Erfolg geführt haben, noch einmalzusammengefasst und vor Augen geführt werden. Zudem bietet sich die Gelegenheit, sich noch einmal mit schwierigen Situationen auseinander zu setzen, die in nächster Zeit gegebenenfalls auf den Patienten zukommen, oder Vorsätze und Lernaufgaben zu besprechen, die der Patient alleine nach Therapieende umsetzen möchte.

Die Rückmeldungen in den letzten Sitzungen durch den Therapeuten liefern dem Patienten noch einige Hinweise auf das, worauf er in Zukunft achten sollte. Umgekehrt kann auch der Patient dem Therapeuten durch seine Einschätzung der Therapie hilfreiche Informationen geben, was er bei anderen Patienten ähnlich machen oder ändern sollte.