Psychoanalyse

Aufdecken unbewusster Zusammenhänge

Methoden

In der Psychoanalyse haben sich verschiedene Therapieformen etabliert. Je nach Patient und Schwere der psychischen Störung kann eine langfristig angelegte Psychoanalyse, eine tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie oder eine Gruppenanalyse eingesetzt werden.

Die klassische, von Freud entwickelte Methode der Psychoanalyse mit fünf bis sechs Therapiestunden in der Woche und einem auf der Couch liegenden Patienten wird nur noch selten angewendet. Die Hauptaufgabe des Psychoanalytikers bleibt jedoch die Arbeit mit unbewussten Konflikten, die durch die Verdrängung von triebhaften Bedürfnissen entstanden sind. Das Ziel ist, dem Patienten diese Konflikte bewusst zu machen und sie zu lösen.

Alle analytischen Behandlungsmethoden gehen von bestimmten grundlegenden Annahmen aus, die die therapeutische Arbeit steuern: Es wird davon ausgegangen, dass der Patient die verdrängten Gefühle, Wünsche, Erwartungen oder Ängste in der sozialen Interaktion mit dem Therapeuten unbewusst zeigt und auf diesen überträgt (die sogenannte Übertragung). Ferner hält der Patient an seiner Störung fest und fürchtet sich vor der Überwindung der Erkrankung, was sich in der Therapie als Widerstand bemerkbar macht. Des Weiteren wird angenommen, dass sich der Patient während der Behandlung auf die Entwicklungsstufe zurückversetzt (Regression), auf der der Konflikt entstanden ist, um diesen in Zusammenarbeit mit dem Therapeuten mit „erwachsenen“ Strategien zu lösen.

Im Mittelpunkt der therapeutischen Arbeit steht die sogenannte Gegenübertragung. Damit ist eine emotionale Antwort des Therapeuten auf die vom Patient gezeigten Verhaltensweisen gemeint. Die beim Therapeuten ausgelösten Emotionen helfen ihm, die unbewussten Prozesse und Konflikte des Patienten besser zu verstehen und zu deuten.

Im Rahmen der psychoanalytischen Therapieverfahren werden lediglich die Kosten einer psychoanalytischen Lang- oder Kurzzeitpsychotherapie und der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen. Voraussetzung dafür ist, dass der verantwortliche Psychotherapeut Arzt oder Psychologe ist und eine psychoanalytische Ausbildung mit einer kassenärztlichen Zulassung abgeschlossen hat. Ist dies gegeben, kann vom Therapeuten ein entsprechender Antrag auf Kostenübernahme gestellt werden, der in der Regel bewilligt wird.  

Nach einem Erstgespräch zwischen Therapeut und Patient wird über die erforderliche Therapieform entschieden. Die folgende Tabelle beschreibt die häufigsten psychoanalytischen Therapieformen bezogen auf Therapiefrequenz, -umfang und -dauer:

Psychoanalyse

Die Entscheidung für oder gegen eine Therapieform hängt von der Art der psychischen Störung, den Zielen und Wünschen des Patienten und nicht zuletzt von äußeren Umständen, wie zum Beispiel dem Alter des Patienten (Erwachsener oder Kind/Jugendlicher) oder der zeitlichen Flexibilität, ab.

Eine Therapie kann ambulant oder stationär erfolgen. Die ambulante Therapie setzt eine gewisse körperliche und geistige Stabilität des Patienten voraus. Eine Suchttherapie bei Alkoholikern hingegen kann erst nach einer Entgiftung in der Klinik ambulant durchgeführt werden. Auch selbstmordgefährdete Patienten müssen erst durch einen Klinikaufenthalt stabilisiert werden.

Vor allem bei Depressionen, Angst-, Ess-, Zwangs- (Waschzwang, Kontrollzwang, etc.),  sexuellen und Persönlichkeitsstörungen kann eine psychoanalytische Therapie sehr sinnvoll sein. Ebenso bei Arbeitsstörungen, die gravierende Probleme bei der Umsetzung von Arbeitsaufgaben und einen enormen psychischen sowie physischen Leidensdruck bei den Betroffenen verursachen, oder bei wiederkehrenden Beziehungsschwierigkeiten mit Partnern, Kindern oder Kollegen. Immer häufiger finden psychotherapeutische Methoden auch in Ergänzung zu medizinischen Behandlungen ihre Anwendung, etwa bei Patienten mit Krebs- oder Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder bei körperlichen Beschwerden, die nicht ausreichend durch physische Ursachen erklärt werden können.

Im Folgenden soll zunächst auf die klassische Psychoanalyse eingegangen werden, die die längste und intensivste Form der psychoanalytischen Therapien darstellt und den Ausgangspunkt für andere Therapiemethoden bildet. Daraufhin soll auf die kassenärztlich zugelassenen Therapieformen eingegangen werden. Zum Schluss werden die psychoanalytische Gruppentherapie sowie individualpsychologische Verfahren als Spezialformen der analytischen Psychotherapie vorgestellt.

Klassische Psychoanalyse
Klassische Psychoanalyse

Ein zentrales Grundelement der Psychoanalyse, das den Rahmen für eine Therapie darstellen sollte, waren laut Freud Regelmäßigkeit und Verlässlichkeit. Freud sah seine Patienten tatsächlich täglich – außer sonntags – für jeweils eine Stunde. Es kam vor, das Patienten ihm in den Urlaub nachreisten, um die Behandlung nicht zu unterbrechen.

Die klassische Psychoanalyse ist als Langzeittherapie angelegt. Ein Ende der Therapie wird bewusst nicht festgelegt. Häufige Begegnungen zu festen Terminen – meist vier bis fünf Stunden in der Woche –  am immer gleichen Ort sollen die Untersuchung schwer zugänglicher psychischer Vorgänge ermöglichen.

Das therapeutische Umfeld setzt sich aus einem ruhigen Raum, einer Couch für den Patienten und einem Sessel für den Analytiker zusammen. Der liegende Patient, der seinen hinter ihm sitzenden Analytiker nicht sehen kann, soll ohne Einschränkungen alles aussprechen können, was ihm durch den Sinn geht (freie Assoziation). Durch diese ungezwungene Atmosphäre wird erreicht, dass der Patient schmerzliche und traumatische Erlebnisse, Ängste und sowohl seine positiven als auch negativen Gefühle offenbart und sich diesen stellt. Es wird davon ausgegangen, dass sich in den Äußerungen des Patienten viele unbewusste Inhalte widerspiegeln, die im Zusammenhang mit der Störung stehen und während der Therapie erkannt, benannt und bewusst verarbeitet werden sollen. Der Analytiker nimmt dabei eine eher zurückhaltende und zuhörende Position ein und versucht die bei ihm durch den Patienten hervorgerufenen Gefühle, Gedanken und Erwartungen zu reflektieren, um die unbewussten Konflikte besser zu verstehen und für den Patienten zu deuten, das heißt, dem Patienten unbewusste Zusammenhänge aufzudecken.

Ein wichtiges Moment der Deutung ist die anschließende Reaktion des Patienten auf diese. Stimmt der Patient den Inhalten zu oder akzeptiert er diese stillschweigend? Lenkt er vom Thema ab oder reagiert er aggressiv und ungehalten? Hinter diesen Reaktionen verstecken sich weitere Verhaltensmuster, die auf unbewussten Prozessen basieren. In negativen und abweisenden Reaktionen wird zum Beispiel der oben genannte Widerstand deutlich. Dieser kommt zum Vorschein, wenn der Patient die unangenehme und zum Teil schmerzliche Konfrontation mit seinen unbewussten Ängsten und verdrängten Gefühlen und Gedanken vermeiden möchte.

Durch die Bewältigung unbewusster Konflikte entdecken Patienten neue Lösungswege und Handlungsmöglichkeiten im Umgang mit sich selbst und ihrem sozialen Umfeld. Sie gehen belastbarer und leistungsfähiger aus der Therapie hervor und lernen mehr Gefühle zuzulassen und ihr Leben intensiver zu erleben.  

Die klassische Psychoanalyse ist bei allen psychischen Leiden anwendbar, denen unbewusste Konflikte zugrunde liegen. Besonders Personen mit Angststörungen sprechen gut auf die Psychoanalyse an. Des Weiteren kommen häufig Menschen mit zum Teil schweren Persönlichkeitsstörungen und seltener auch psychotische Personen in die intensive Psychoanalyse. Diese Therapieform fordert vom Patienten ein großes Maß an Motivation und Vertrauen zum Analytiker.

Analyse von Kindern und Jugendlichen

Bei der psychoanalytischen Behandlung von Kindern liegt der Schwerpunkt im Spiel. Hier kommt Triebgeschehen in Handlungen und Inszenierungen zum Ausdruck. Ein kindgerechter Raum und eine Ausstattung mit geeigneten Spielsachen sind sehr wichtig. Nur so kann sich eine Form von „Zwischenwelt“ bilden, ein Bereich zwischen Spiel und Realität, in dem die Kinder frei agieren können. Dadurch, dass das Spiel dem Traum artverwandt ist,  löst es Spiel bei Kindern im Idealfall eine Fluss von freien Assoziationen aus wie bei Erwachsenen in der freien Rede.

Der Wunsch nach einer Therapie geht in den wenigsten Fällen vom Kind selber aus. Meistens ist eine Bezugsperson beteiligt und es kann ratsam sein, dass sich auch diese Person in eine therapeutische Betreuung oder Erziehungsberatung begibt.

Bei der Therapie von Jugendlichen liegt die Herausforderung für den Psychoanalytiker darin, den Jugendlichen in seinem Wunsch nach dem Erwachsensein zu respektieren, aber auch seine kindlichen Anteile ernst zu nehmen. Beim Adoleszenten trifft eine starke Triebhaftigkeit auf eine psychische Struktur, die sich im Umbruch befindet. So kommt es häufig zu Rückzug und Hemmung, was der Therapie entgegensteht.

Für die Behandlung von Kindern und Jugendlichen stehen analytisch ausgebildete und kassenärztlich zugelassene Kinder- und Jugendpsychotherapeuten zur Verfügung.

Psychoanalytische (Langzeit-) Psychotherapie

Die psychoanalytische Psychotherapie ist im Gegensatz zur klassischen Psychoanalyse auf einen bestimmten Zeitraum begrenzt. Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen Behandlungen die sich zwischen 200 und 300 Stunden bewegen und zwei- bis dreimal wöchentlich stattfinden. Je nach Behandlungsfrequenz bedeutet das eine Therapielänge von zwei bis drei Jahren.

Die therapeutischen Instrumente der psychoanalytischen Psychotherapie unterscheiden sich kaum von denen der Psychoanalyse. Im Mittelpunkt steht auch hier das freie Assoziieren und das Aufdecken und Lösen unbewusster Konflikte. Häufig kann der Patient hierbei entscheiden, ob er dem Therapeuten gegenüber sitzen oder auf der Coach liegen möchte. Da es ein langwieriger Prozess ist und die Sitzungen in der Regel nur zweimal wöchentlich stattfinden, sind Rückfälle oder eine Verstärkung der Symptome keine Seltenheit. Meistens müssen die neu erarbeiteten Lösungen und Perspektiven langfristig erarbeitet werden, bis sie zu einer Verbesserung des Zustandes beitragen. 

Eine niedrigfrequente Therapie wie die psychoanalytische Psychotherapie hat verschiedene Vor- und Nachteile. Ein Problem stellt zum Beispiel die Entwicklung und Handhabung der Übertragung dar. Es kann passieren, dass der Patient nach der Sitzung einen Konflikt statt auf den Therapeuten auf eine Person aus seinem Alltag überträgt. Oder er reagiert Triebspannungen ab, indem er zum Beispiel zu viel isst oder übermäßig Geld ausgibt. Bei akuten Krisen kann eine Psychoanalyse im klassischen Sinne somit ungünstig sein. Hier eignet sich eher die stützende, zurückhaltende Vorgehensweise mit vorsichtigen Deutungen, die bei der psychoanalytischen Psychotherapie angewendet wird. Diese führt den Patienten behutsam aus der Krise und ebnet den Weg für die spätere analytische Arbeit.

Tiefenpsychologische Verfahren

Eine weit verbreitete Form der Therapie ist die auf C. G. Jung zurückzuführende tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie. Sie ist wie die analytische Psychotherapie niedrigfrequent – 80 bis maximal 100 Stunden –  angelegt und kommt in der ambulanten wie auch stationären Behandlung zum Einsatz.

Die Tiefenpsychologie ist ein dialogisches Behandlungsverfahren, das heißt Patient und Therapeut sitzen sich im Gespräch gegenüber. Der Patient kann so Mimik und Gestik des Therapeuten sehen und deuten. Dadurch ergibt sich eine alltäglichere Gesprächssituation. Gemeinsamkeiten mit anderen psychoanalytischen Behandlungsverfahren liegen in der Berücksichtigung unbewusster psychodynamischer Prozesse, der Wirksamkeit von Abwehrmechanismen und der Beziehung von Therapeut und Patient mit Berücksichtigung des Übertragungs-Phänomens.

Der Begriff der „Tiefe“ bezieht sich in der Tiefenpsychologie zum einen auf die unbewussten Prozesse, die aufgedeckt werden sollen, und zum anderen auf die Bedeutung von Einflüssen, Erfahrungen und Erlebnissen aus der Kindheit des Patienten, die ihn noch heute in seinem Handeln und Erleben prägen. Den Ausgangspunkt der Therapie bilden gegenwärtige Probleme, von denen immer wieder zurück in die Vergangenheit geschaut wird.

Die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie ist die in der Praxis am häufigsten durchgeführte Therapieform. Sie wird bei Angststörungen, Psychosen, psychosomatischen Störungen und Persönlichkeitsstörungen angewendet.

Ein spezielles tiefenpsychologisch fundiertes Verfahren ist die auf Annemarie Dührssen zurückgehende dynamische Psychotherapie. Diese rückt das Alltagsleben des Patienten in den Fokus. Unbewusste seelische Vorgänge können mit einschneidenden Erlebnissen zusammenwirken und Fehlentwicklungen verursachen. Selbstwertgefühl, eigenes Erleben, Lebensgestaltung und Beziehungen zum Umfeld stehen im Zentrum der Therapie. Die dynamische Psychotherapie soll den Patienten unterstützen, sein Selbstwertgefühl fördern und ihm so im Alltag Erleichterung verschaffen.

Psychoanalytische Kurzzeittherapie

Im Gegensatz zu anderen psychoanalytischen Therapieformen ist die Stundenanzahl bei der Kurzzeittherapie auf 10 bis 40 Stunden begrenzt, wobei kassenärztlich nur 25 Stunden bezahlt werden.

Diese Therapieform ist vor allem bei konkret umschriebenen Problemen zu empfehlen, wie etwa bei akuten Lebenskrisen, die eine sofortige Intervention notwendig machen. So kann eine Kurzzeittherapie beispielsweise nach einer Trennung vom Partner hilfreich sein oder bei einem traumatischen Erlebnis, wie etwa dem Verlust einer nahestehenden Person.

Zudem kann im Rahmen einer psychoanalytischen Kurzintervention auf der Basis der berichteten Lebenserfahrungen ein erstes Bild über mögliche unbewusste Vorgänge gewonnen werden. Dies ermöglicht eine konkretere Planung der nächsten Therapieschritte und eine bessere Einschätzung bezüglich der Notwendigkeit einer Langzeittherapie.

Bei schweren und chronischen Störungsbildern ist eine Kurzzeittherapie wenig effizient. Eine Kurzzeittherapie kann jedoch bei entsprechender Diagnose immer in eine psychoanalytische  Psychotherapie oder ein tiefenpsychologisches Verfahren umgewandelt werden.

Psychoanalytische Gruppentherapie (Gruppenanalyse)
Psychoanalytische Gruppentherapie (Gruppenanalyse)

In der Gruppenanalyse werden die psychoanalytischen Prinzipien in einem Gruppensetting umgesetzt. Die Gruppe besteht aus ca. 7 bis 12 Personen, die sich entweder ein- bis zwei-mal in der Woche treffen oder in regelmäßigen Abständen mehrere Tage hintereinander einen Therapieblock durchlaufen.

Das Ziel der Gruppenanalyse ist es, unbewusste Vorgänge im Rahmen einer therapeutischen Gruppe bewusst zu machen und zu verarbeiten. Durch die Gruppe wird es dem einzelnen Patienten ermöglicht, seine konflikthaften Beziehungsmuster aus der Vergangenheit in der Gruppe abzubilden und im „Hier und Jetzt“ zu bearbeiten. Dabei können vom Einzelnen verschiedene Positionen eingenommen und komplexere soziale Beziehungen aufgedeckt werden.

Auch bei dieser Therapieform spielen freie Assoziationen eine wichtige Rolle. So schlägt der Therapeut den Gruppenmitgliedern kein Thema vor, sondern fordert diese auf ihre Emotionen, Träume, spontanen Einfälle und Fantasien ohne jegliche Selbstkontrolle zu äußern.

Enrique Pichón-Rivière (1907-1977) entwickelte die Gruppenanalyse weiter in eine Gruppentherapie für Patienten in psychiatrischen Einrichtungen. Bei dieser Therapie hat die Gruppe eine bestimmte Aufgabe zu erfüllen und wird von einem Koordinator begleitet, der immer wieder das Verhältnis der Gruppe zur Aufgabe interpretiert. Zudem gibt es einen Beobachter, der den Gruppenprozess nachvollzieht und deutet. Auf diese Weise soll eine differenzierte und sozial verträglichere Form des Denkens erlangt werden.

Individualpsychologische Verfahren

Die auf Alfred Adler zurückgehende Individualpsychologie stellt menschliche Beziehungen in den Fokus.

Im Zentrum der individualpsychologischen Therapie stehen zunächst die Probleme, unter denen der Patient nach seiner eigenen Einschätzung am meisten leidet. Man spricht in diesem Zusammenhang von „Problemaktualisierung“. Das gefühlte Leid des Patienten wird zum Ausgangspunkt, um ihn in seiner Gesamtpersönlichkeit zu verstehen und Zusammenhänge zwischen ihm und seiner Umwelt bewusst zu machen, die bisher unverstanden geblieben sind.

Im Veränderungsprozess soll der Patient an persönlichen Zielen und unbewussten Einstellungen arbeiten. Im Dialog mit dem Therapeuten soll der Patient zu einem besseren Verständnis seiner selbst, sei es in Bezug auf Beziehungen, Beruf oder Gesellschaft, geführt werden. Die besondere Aufmerksamkeit der Individualpsychologie gilt der Position des Individuums innerhalb seines sozialen Umfelds. Die Hauptthemen bilden soziale Beziehungen und Kooperation mit anderen Menschen, Berufsleben und Umgang mit Sexualität und Liebe.

Die individualpsychologische Therapie arbeitet somit, neben einer Vertiefung der persönlichen Selbsterkenntnis, auf eine aktive Problembewältigung hin. Es werden Handlungen trainiert, die das Gemeinschaftsgefühl stärken, und konkrete Verbesserungen zwischenmenschlicher Beziehungen erarbeitet.

Hierbei handelt es sich um eine unabhängige Patienteninformation der Dr. Becker eHealth GmbH, die ohne Mitwirken von Sponsoren erarbeitet wurde. Ziel dieser Informationsdienstleistung ist es, der Leserschaft bedarfsorientierte und qualitativ hochwertige Inhalte zu präsentieren, welche ohne die Notwendigkeit medizinischen Fachwissens verständlich sind. Es wird keinerlei Anspruch auf Vollständigkeit erhoben. In allen Belangen kann und sollte der behandelnde Arzt konsultiert werden. Diese Patienteninformation kann keine ärztliche Beratung, Diagnostik oder Therapie ersetzen.


Infozept Nr. I-PSY-038